宁德市出台职工医保门诊共济保障实施办法

完善职工医保普通门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种、改进个人账户计入办法

近日，根据国家、省级有关建立完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的有关要求，宁德市人民政府办公室印发《宁德市人民政府办公室关于印发宁德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（以下简称《实施办法》），明确建立宁德市职工基本医疗保险门诊共济保障制度。《实施办法》自2022年3月1日起施行，分两年推进，2023年底改革到位。

此次门诊共济保障机制改革将通过完善职工医保普通门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种、改进个人账户计入办法等措施，进一步健全互助共济，责任共担的职工基本医保制度，实现“腾笼换鸟”、全面覆盖，切实提高我市职工医保门诊保障水平和基金使用绩效。与此同时，《实施办法》适应全省职工医保省级统筹趋势，对普通门诊、特殊门诊起付线、封顶线标准进行了统一调整规范，在坚持保障基本的同时，实现支付政策和待遇水平与我市职工群体收入水平大致均衡，推进医保制度保障公平普惠。

普通门诊待遇大幅提升——医保政策范围内医疗费用700元以上即可纳入医保报销，报销比例不低于75%

职工基本医保门诊共济保障机制建立后，职工医保参保人员在省内外定点医疗机构符合规定的普通门诊医疗费用全面纳入医保统筹基金报销，起付线大幅降低（从医保政策范围内医疗费用1500元下调至700元），封顶线大幅提高（从医保政策范围内医疗费用6000元提升至19000元），报销比例从三级医院50%、二级医院60%统一上调为在职人员75%、退休人员80%，在基层医疗机构就诊的支付比例还可分别再增加10个百分点，即职工参保人员在基层医疗机构普通门诊报销比例，在职与退休人员可分别达到85%、90%,普通门诊医疗费用保障水平实现大幅提升，在进一步改善参保人门诊待遇同时还可有效减少无谓的住院费用支出，优化医保基金使用质效。

门诊特殊病种进一步规范——统一设置29个病种，报销比例参照住院

改革后，我市职工医保门诊特殊病种种类按照全省统一调整设定为29个，年度起付线不变（医保政策范围内医疗费用700元），最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病病种单列，限额均为6000元），统筹基金支付比例参照我市职工医保住院待遇设定，即执行现有住院报销比例——在职职工90%（市外为85%）、退休职工94%（市外为90%），不再对特殊病种种类进行甲乙类区分，从而逐步实现从病种保障转向费用保障过渡。

个人账户和统筹基金结构调整——单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于提高门诊待遇

《实施办法》明确我市实施职工医保个人账户后，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍然按照本人参保缴费基数的2%计入个人账户不变，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。这也意味着，以后每个人医保卡个人账户资金减少部分将全部进入统筹基金，增加的这笔钱就是主要用于提高职工医保门诊统筹待遇。

据悉，此次改革将围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务，按照个人账户划拨和门诊待遇政策逐步调整、联动实施的改革要求，为做好前后政策衔接，稳妥推进改革，我市职工门诊共济保障机制具体实施时间为：门诊待遇调整统一从2022年3月1日起执行，个人账户改革分两年调整到位，即在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半，2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员2022年3月起按降低1个百分点减少个人账户划入，2023年底前改为按定额划入。形成个人账户划拨和门诊待遇政策联动机制，有利于最大程度提升群众待遇获得感，确保与全省政策协同与衔接。（闽东日报记者 赵巧红）