男性参保人居然做妇检 近200违规者社保卡被冻结

违规处理示意图 黄劲超 图

海西晨报讯（记者 吴斯婷 通讯员 胡晓牧）明明是男性参保人，就医记录却显示他竟做了妇科检查。这里面有什么蹊跷？原来，这个参保人违规使用社保卡就医。记者昨日从厦门市人社局获悉，近200名就医行为特别异常的参保人已被冻结社保卡，正接受进一步稽核调查和处理。少数涉嫌倒卖药品、欺诈骗保等严重违反医保规定的违法人员将移交公安机关立案侦查。

昨日，厦门市人力资源和社会保障局向媒体通报了此前医保专项整治行动的有关情况。

从今年3月27日开始，针对医保违规行为，厦门市人社局等连续开展了为期2个月的定点医疗机构和定点零售药店专项整治行动。

专项整治中发现，“冒卡”、“点药”等违规行为在部分定点医疗机构时有发生，最典型的就是不核验社保卡，检查中共发现6例。当值医生任由“患者”随意点药的情况，检查中发现5例。医生未诊断就随意开药，没有按规定书写门诊病历的，检查中发现13例。

木耳、香菇等食品竟然出现在药店里，甚至可以用社保卡刷。专项整治现场查获定点零售药店套用医保编码刷卡套换保健品、滋补品等违规案件3起、套换非医保药品1起、超范围经营食品1起，纠正违规促销活动数起。

据介绍，各种违规行为五花八门，有男性参保人做妇科检查的；有一个人得了精神疾病，全家人都在开精神疾病药物的；有一边吃降糖药、打胰岛素，一边还在点滴葡萄糖的；有明明是老人，却开儿童用药的；还有人一个月开两三千元的药，一天跑四五家医院看病，甚至有人开药去倒卖。

有何发现？

各种违规简直匪夷所思

厦门市人社局对定点医疗机构中涉及违规的33位医保服务人员分别予个人信用扣2分—12分，并暂停相应期限的医保服务资格，相关医疗费用不予结算。

对3家定点医疗机构及当事医生和主管人员进行行政处罚，共处罚金1.75万元。

对53家医疗机构不合理费用按服务协议不予结算，挽回医保基金损失418万元。

对部分就医行为特别异常的违规参保人员，分4批次共近200人给予冻结社会保障卡，并展开进一步稽核调查和处理。对少数存在涉嫌倒卖药品、欺诈骗保的严重违反医保规定的违法人员将移交公安机关立案侦查。

对现场查实存在套刷社保卡的4家定点零售药店，人社部门已按照定点服务协议进行稽核查处，挽回医保基金损失21万余元。对违规的4名医保服务人员予以信用记分，并暂停其医保服务权限。

同时人社部门还根据《社会保险法》及《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》等有关法规，对违规定点零售药店进行罚款处理，共处罚金2.86万元，对法人及相关责任人各处以600至800元的罚款，其中一家药店被暂停定点医疗服务资格2个月。

怎样处置？

严重违规者将移送法办

医保专项整治行动取得了初步成效。医保定点机构违规行为明显减少，违规刷卡行为得到有效遏制，医保服务人员安全意识显著提高，参保人就医购药行为更加理性，一些有明显异常就医行为的人收手了，不合理医保基金支出得到有效控制。

全市医保定点零售药店2个月来购药费用环比下降16.13％，购药人次下降11.56％；全市医疗机构的门诊总体人均药品费用同比、环比均下降；两个月内药品费大于5000元人群的人数、基金支付费用、门诊药品费、门诊总费用环比均减少，其中人数减少7.78%、统筹基金支出减少10.02%、药品费用下降8.53%、门诊费用支出下降3.81％。

效果如何？

有异常就医行为者收手

医保专项整治行动取得了初步成效。医保定点机构违规行为明显减少，违规刷卡行为得到有效遏制，医保服务人员安全意识显著提高，参保人就医购药行为更加理性，一些有明显异常就医行为的人收手了，不合理医保基金支出得到有效控制。全市医保定点零售药店2个月来购药费用环比下降16.13％，购药人次下降11.56％；全市医疗机构的门诊总体人均药品费用同比、环比均下降；两个月内药品费大于5000元人群的人数、基金支付费用、门诊药品费、门诊总费用环比均减少，其中人数减少7.78%、统筹基金支出减少10.02%、药品费用下降8.53%、门诊费用支出下降3.81％。（晨报记者吴斯婷 通讯员 胡晓牧）

今后乱刷社保卡可能被冻结

今后，参保人如果有违规行为，可能要接受调查，如果拒不改正，社保卡可能被冻结，看病要自己先掏现金，过后再去报销。

将出台政策约束参保人

针对专项整治中所发现的部分参保人员信用缺失等行为，厦门市人社局今后将有针对性地制定医疗保险参保人员就医行为管理和参保人员信用管理办法，重点限制和约束少数诚信缺失、违规使用医保基金，特别是一些以社会保障卡作为牟利手段的违规参保人员。

比如，今后再发现诸如“男参保人做妇科检查”这种明显不合理的违规行为，可能会通知参保人配合进行询问调查，参保人需提供病历和检查报告等证明材料，如果调查中仍有异常，将进一步调查。确实存在违规的，将对其警告纠正，拒不改正的，可能就将冻结其社保卡，根据其造成的危害、产生的影响、配合程度等不同，冻结时间也不同。被冻结后，虽然医保待遇不受影响，但看病不能刷社保卡，需要现金付款，过后再带着材料报销，麻烦多了。参保人的违规行为也将被记入信用系统，以后将被重点监控。

刷卡信息将被逐条审核

厦门人社部门已开发一套医疗费用智能审核系统，医保定点机构和参保人员刷卡信息将被逐条审核，违规行为今后都逃不过“火眼金睛”。

据悉，厦门全市一年门诊量达一两千万人次，住院的有20多万人次，如果用传统手段很难监管。

医疗费用智能审核系统一期已经建成，已开始初步运行，效果非常好。二期建设正在进行，未来将连接到医生的电脑上，如发现异常，马上会对医生发出提示。