泉州试行开展医保医师违规行为记分管理 医保医师一次被记满12分将收红牌

记者从泉州市医保局获悉，为进一步增强医保医师诚信服务意识，规范诊疗行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，充分发挥记分制度的管理、教育、引导功能，结合我市“三函两牌”医保监管措施，泉州日前印发《泉州市医保医师违规行为记分管理暂行规定的通知》并实施。医保医师因违反本规定相关记分办法的，医保部门最多可暂停其医保支付资格30天，并发放红牌。

医保医师指具有医师执业证书（包括助理医师）、乡村医生执业证书或者中医（专长）医师执业证书，在定点医疗机构注册执业，并向医保部门申请获得医保医师代码，具有医保支付资格的医师。市医保局相关负责人介绍，我市医保部门对定点医疗机构的医保基金违法违规违约使用行为，除依法依规依协议给予行政处罚或协议处理外，对定点医疗机构的相关责任医保医师实行累积记分制度，记分周期为一个自然年度，满分12分。医保医师在一个记分周期期限届满，累积记分未满12分的，该记分周期内的记分予以清除。一个记分周期内医保医师违规行为记分的累积，不因其泉州市域内执业或服务机构的变更而发生变化。一个记分周期内累积记分满12分，按照本规定给予暂停医保支付资格。暂停医保支付资格期满后，记分清除。恢复其医保支付资格后，在同一自然年度内再次发生违规行为的，重新按照本规定记分及相应处理。

相关负责人介绍，根据医保基金违法违规违约使用行为的严重程度，一次记分的分值为12分、6分、3分、2分、1分。其中，医保医师如出现以下违规行为，一次记12分并发放红牌：欺骗诱导患者接受治疗或购药；恶意借用、套用医保医师代码开具处方；诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医保基金行为等违规行为。

此外，医保医师如出现违规行为，一次记6分将发放黄牌，一次记3分将发放警示函，一次记2分将发放提醒函。在医保智能审核和监控工作中，医保医师因违反同一规则的相同规定，导致相关医保结算费用被医保经办机构拒付1次仍不改正的（自稽核文书送达之日起），一次记1分发放关注函。（东南早报融媒体记者许奕梅 通讯员王月清）